O OPDIVO (nivolumabe) é um medicamento oncológico de alto custo, amplamente utilizado na prática médica e frequentemente indicado por oncologistas no tratamento de diferentes tipos de câncer. Ainda assim, não são raros os casos em que planos de saúde negam a cobertura, obrigando o paciente a buscar o Judiciário para viabilizar o tratamento.
A controvérsia não está na eficácia do medicamento, mas na tentativa das operadoras de limitar o acesso com base em critérios administrativos, econômicos ou contratuais. Esse cenário tem sido analisado de forma recorrente pelos tribunais.
OPDIVO não é tratamento experimental
Um dos argumentos mais comuns utilizados pelos planos de saúde é a suposta natureza experimental do OPDIVO. Esse argumento não se sustenta. O nivolumabe não é tratamento experimental, nem terapia em fase de testes clínicos.
Trata-se de imunoterapia consolidada, com utilização contínua na oncologia moderna e prescrição recorrente por médicos especialistas. Esse enquadramento tem sido decisivo para afastar negativas baseadas em falta de comprovação científica.
No Judiciário, a distinção entre tratamentos experimentais e terapias consolidadas é relevante. Medicamentos experimentais costumam gerar maior cautela decisória. O OPDIVO, por outro lado, já integra o arsenal terapêutico da oncologia contemporânea.
Registro na ANVISA e tempo de mercado
O OPDIVO possui registro sanitário regular na ANVISA e é comercializado no Brasil há anos. Esse fator confere segurança jurídica e previsibilidade médica, elementos que costumam ser valorizados pelos juízes na análise das ações contra planos de saúde.
A existência de registro na ANVISA afasta qualquer alegação de irregularidade ou uso excepcional. O medicamento atende aos requisitos legais para comercialização e prescrição, o que reforça a legitimidade da indicação médica apresentada.
Medicamento de alto custo: o argumento econômico do plano
É inegável que o OPDIVO é um medicamento de alto custo. Esse ponto, porém, não pode ser utilizado como justificativa automática para a negativa de cobertura. O custo elevado não descaracteriza a obrigação contratual do plano de saúde quando há indicação médica fundamentada.
O Judiciário tem reiterado que a discussão econômica não pode se sobrepor à necessidade clínica do paciente. A função do plano de saúde é garantir acesso ao tratamento adequado, e não impor limitações baseadas exclusivamente em contenção de despesas.
Nesse contexto, o preço do medicamento não é critério jurídico válido para afastar a cobertura quando o tratamento é necessário e devidamente indicado.
Rol da ANS e prescrição médica
Outro fundamento recorrente das negativas envolve a ausência do OPDIVO no rol de procedimentos da ANS ou a indicação fora das diretrizes administrativas da operadora. Esse ponto também tem sido relativizado pelo Judiciário, especialmente em casos oncológicos.
A prescrição médica fundamentada, baseada nas condições clínicas específicas do paciente, tende a prevalecer sobre protocolos genéricos. O rol da ANS não substitui a avaliação do médico assistente, nem esgota todas as possibilidades terapêuticas existentes.
Limites da atuação do plano de saúde
Em diversas demandas judiciais, os planos de saúde tentam substituir o OPDIVO por outro tratamento considerado equivalente ou mais econômico. Essa conduta costuma ser analisada com cautela pelos tribunais.
A escolha do tratamento compete ao médico assistente, que avalia o histórico do paciente, a resposta a terapias anteriores e os riscos envolvidos. Protocolos internos do plano não têm o condão de substituir essa análise individualizada.
Quando não há comprovação técnica de equivalência terapêutica, a negativa ou substituição do OPDIVO tende a ser vista como ingerência indevida na conduta médica.
Entendimento predominante do Judiciário
De forma geral, o Judiciário tem reconhecido que o OPDIVO é medicamento legítimo, não experimental, com registro na ANVISA e prescrição consolidada. Esses fatores reduzem significativamente a resistência judicial à sua cobertura quando a ação está bem instruída.
Isso não significa que todo pedido será automaticamente deferido. A análise do caso concreto, a qualidade do relatório médico e a demonstração da necessidade do tratamento são determinantes para o desfecho da demanda.
Análise técnica como caminho mais seguro
A judicialização do OPDIVO não cria um tratamento novo, nem impõe inovação terapêutica. O objetivo é viabilizar o acesso ao medicamento já escolhido pelo médico assistente, diante de negativa administrativa do plano de saúde.
Uma análise técnica adequada do caso, com documentação médica consistente, é o que define o caminho mais seguro para o paciente, evitando negativas automáticas e discussões desnecessárias.
Veja também
Para uma visão completa sobre quando a negativa de cobertura é ilegal e quais medidas podem ser adotadas, acesse nosso guia principal sobre Direito da Saúde e planos de saúde .
