Receber a notícia de que o plano de saúde negou a cobertura do medicamento Keytruda (Pembrolizumabe) é uma situação angustiante. O tratamento contra o câncer é delicado, envolve custos altíssimos e exige início imediato. A boa notícia é que, na maioria dos casos, essa negativa é ilegal e pode ser revertida judicialmente em poucos dias.
O Keytruda (Pembrolizumabe) é um medicamento oncológico moderno, aprovado pela ANVISA, indicado para diferentes tipos de câncer — como melanoma, pulmão, rim, estômago e cabeça e pescoço. Por possuir registro sanitário e ser prescrito por médico responsável, o plano de saúde é obrigado a custeá-lo.
Por que os planos de saúde negam o Keytruda (Pembrolizumabe)?
Mesmo com a prescrição médica, muitas operadoras alegam motivos como:
- O medicamento não está no rol da ANS;
- O uso é considerado off label (fora da bula);
- O tratamento seria de caráter experimental;
- O medicamento não seria de uso domiciliar ou hospitalar coberto.
Essas justificativas, porém, não se sustentam juridicamente. O rol da ANS é exemplificativo desde a Lei nº 14.454/2022, e o STJ, no Tema 990, fixou o entendimento de que os planos de saúde devem cobrir todo medicamento registrado na ANVISA, ainda que fora do rol.
O que diz a lei sobre o fornecimento do Keytruda (Pembrolizumabe)
A Lei nº 9.656/98 garante a cobertura de tratamentos médicos indicados por profissionais habilitados. Segundo o art. 12, inciso I, alínea “c”, é obrigatória a cobertura de medicamentos registrados na ANVISA para uso em ambiente hospitalar. O Keytruda (Pembrolizumabe) se enquadra exatamente nessa categoria.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV e §1º) considera abusiva qualquer cláusula contratual que limite tratamento essencial à preservação da vida e da saúde do paciente.
Jurisprudência favorável ao paciente
Os tribunais brasileiros têm reconhecido de forma consistente que a negativa de cobertura do medicamento Keytruda (Pembrolizumabe), quando há prescrição médica fundamentada e registro na ANVISA, é abusiva e contrária ao direito à saúde.
O entendimento consolidado é de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, não podendo ser utilizado como justificativa para limitar o tratamento indicado pelo médico assistente.
As decisões consideram que o tratamento é essencial para a preservação da vida, e que a recusa representa abuso contratual e prática ilegal, conforme o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98).
Em muitos casos, o paciente obtém decisões liminares (de urgência) que obrigam o plano a liberar o medicamento em poucos dias, evitando a interrupção ou atraso do tratamento.
Como agir diante da negativa do Keytruda (Pembrolizumabe)
Ao receber a negativa, é fundamental seguir alguns passos:
- Peça a negativa por escrito: o plano é obrigado a fornecer documento formal explicando o motivo da recusa;
- Guarde o relatório médico: deve conter o diagnóstico (CID), a justificativa do uso do Keytruda (Pembrolizumabe) e a urgência do tratamento;
- Reúna documentos: carteirinha do plano, comprovante de pagamento e exames médicos;
- Procure um advogado especializado: ele poderá ingressar com uma ação com pedido de liminar para garantir o início imediato do tratamento.
Quanto tempo leva uma liminar?
Em casos de urgência médica, o Judiciário costuma agir rapidamente. A análise do pedido pode ocorrer em poucos dias, dependendo da Vara e da documentação apresentada. O importante é demonstrar a gravidade do quadro clínico e o risco de agravamento sem o tratamento.
Perguntas frequentes sobre o Keytruda (Pembrolizumabe)
1. O plano pode negar o Keytruda (Pembrolizumabe) porque é caro?
Não. O custo do tratamento não é motivo legal para negar cobertura. Se o medicamento é registrado na ANVISA e prescrito pelo médico, o plano deve custear.
2. O uso off label do Keytruda (Pembrolizumabe) pode ser negado?
Não necessariamente. O STJ entende que o uso fora da bula, desde que respaldado por evidências científicas e prescrição médica, também deve ser coberto.
3. Preciso de autorização prévia do plano?
Sim, mas se houver negativa injustificada, é possível pedir liminar para obrigar o fornecimento imediato.
4. A ação judicial é demorada?
Não. Em casos de urgência, a liminar costuma ser analisada em poucos dias. O processo principal continua até a decisão definitiva.
5. O Keytruda (Pembrolizumabe) tem registro na ANVISA?
Sim. O Pembrolizumabe, conhecido comercialmente como Keytruda, é aprovado pela ANVISA desde 2016 para diversos tipos de câncer, o que torna obrigatória sua cobertura pelos planos de saúde.
Conclusão
Negar o Keytruda (Pembrolizumabe) a um paciente oncológico é colocar em risco a própria vida do segurado. A lei e a jurisprudência são claras: o plano de saúde não pode recusar medicamento essencial prescrito por médico e aprovado pela ANVISA. Nesses casos, a Justiça pode determinar o fornecimento imediato, inclusive por meio de decisão liminar.
Na RCQ Advogados, atuamos diariamente em ações de fornecimento de medicamentos oncológicos e conhecemos a urgência de cada caso. Nossa equipe está pronta para analisar sua negativa e tomar as medidas judiciais necessárias para garantir seu direito ao tratamento.
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