Quando o plano de saúde nega um medicamento, a justificativa mais comum é direta: “não está no rol da ANS”. Essa resposta parece definitiva, mas não é. A análise jurídica atual exige exame técnico do caso concreto e da prova apresentada.
O que é o rol da ANS e por que ele é usado como argumento
A Agência Nacional de Saúde Suplementar mantém uma lista de procedimentos e terapias de cobertura obrigatória. As operadoras utilizam essa lista como parâmetro mínimo de cobertura e, frequentemente, como fundamento automático para negar tratamentos não previstos expressamente.
O problema surge quando o médico prescreve medicamento que não consta no rol. A negativa passa a ser padronizada, sem avaliação individual da condição clínica do paciente.
O entendimento do STJ sobre o rol
O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol possui natureza taxativa mitigada. Isso significa que não se trata de lista aberta irrestrita, mas também não constitui barreira absoluta.
Na prática, o debate deixou de ser genérico. A discussão passou a depender de critérios técnicos e da qualidade da prova médica produzida no caso concreto.
Quando a negativa pode ser considerada abusiva
A negativa baseada apenas na ausência do medicamento no rol pode ser questionável quando existem elementos técnicos que demonstram a imprescindibilidade do tratamento. O foco passa a ser a necessidade clínica e a ausência de alternativa eficaz.
- Inexistência de substituto terapêutico eficaz previsto no rol.
- Comprovação científica da eficácia do medicamento prescrito.
- Recomendação médica fundamentada, com justificativa técnica individualizada.
- Registro sanitário válido na Anvisa, reforçando segurança e regularidade.
Esses elementos precisam estar bem documentados. Não basta alegar necessidade. É preciso demonstrar.
O relatório médico como peça central
Grande parte das ações perde força por deficiência no relatório médico. O documento precisa explicar por que o medicamento é essencial e por que alternativas existentes são inadequadas ao quadro do paciente.
- Descrição do diagnóstico e estágio da doença.
- Histórico de tratamentos anteriores e falhas terapêuticas.
- Justificativa técnica para escolha do medicamento.
- Risco clínico em caso de não utilização.
- Motivo da inadequação das alternativas do rol.
Sem esse detalhamento, a operadora tende a sustentar que a prescrição é genérica. Com ele, a análise judicial ganha consistência.
Registro na Anvisa e impacto jurídico
O registro sanitário na Anvisa é elemento determinante. Ele indica que o medicamento passou por avaliação regulatória no Brasil. Isso reduz significativamente o argumento de experimentalidade ou ausência de segurança.
Quando o medicamento possui registro válido, a discussão se concentra na necessidade clínica e na ausência de alternativa eficaz, não na legalidade sanitária do produto.
Como agir diante da negativa
O primeiro passo é exigir a negativa formal por escrito. Sem isso, não há documentação clara do fundamento utilizado pela operadora.
- Solicite a negativa formal, com indicação do motivo.
- Reúna relatório médico detalhado.
- Comprove o registro na Anvisa.
- Documente a urgência, se houver risco de agravamento.
- Organize o histórico terapêutico completo.
Checklist prático para avaliar seu caso
- Você possui negativa formal documentada?
- O relatório médico descreve falhas de tratamentos anteriores?
- Existe justificativa clara para afastar alternativa do rol?
- O medicamento possui registro na Anvisa?
- Há risco de agravamento com a demora?
Se a maioria das respostas for positiva, o caso merece análise jurídica técnica. O erro mais comum é aceitar a negativa como definitiva. Em muitos cenários, ela não é.
Conclusão
O plano de saúde pode negar medicamento fora do rol da ANS em determinadas circunstâncias. Entretanto, a negativa automática, sem exame individual do quadro clínico, frequentemente é passível de questionamento.
O que define o resultado não é apenas o rol, mas a combinação entre prova médica robusta, registro sanitário válido e demonstração de ausência de alternativa eficaz. A análise técnica adequada pode modificar completamente o desfecho do caso.
